ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PASIEN DENGAN
ABORTUS IMMINENS
A. Definisi
Abortus adalah berakhirnya suatu kehamilan (oleh akibat-akibat tertentu) pada atau sebelu kehamilan tersebut berusia 22 minggu atau buah kehamilan belum mampu untuk hidup di luar kandungan.
(Sarwono, P. 2002)
Berakhirnya kehamilan sebelum anak dapat hidup di dunia luar disebut abortus. Anak baru mungkin hidup di dunia luar kalau beratnya telah mencapai 1000 gram atu umur kehamilan 28 minggu. Ada juga yang mengambil sebagai batas untuk abortus berat anak yang kurang dari 500 gram. Jika anak yang lahir beratnya antara 500 dan 999 gram disebut partus immaturus.
(Fakultas Kedokteran UNPAD)
Abortus dapat dibagi menjadi sebagai berikut:
1. Abortus spontan (terjadi dengan sendiri, keguguran); merupakan kurang lebih 20% dari semua abortus.
2. Abortus provokatus (disengaja, digugurkan); 80% dari semua abortus.
a) Abortus provokatus artificialis atau abortus terapeutikus
Abortus provokatus artificialis adalah pengguran kehamilan, biasanya dengan alat-alat dengan alasan bahwa kehamilan membahayakan membawa maut bagi ibu, misalnya karena ibu berpenyakit berat.
Abortus provokatus pada hamil muda dibawah 12 minggu dapat dilakukan dengan pemberian prostaglandin atau kuretase dengan penyedotan (vacum) atau dengan sendok kuret.
Pada hamil yang tua diatas 12 minggu dilakukan histerektomi, juga dapat disuntikkan garam hipertonis (20%) atau prostaglandin intra-amnial. Indikasi untuk abortus terapeutikus misalnya: penyakit jantung (jantung rheumatic), hipertensi esentialis, karsinoma serviks.
b) Abortus provokatus kriminalis.
Abortus provokatus kriminalis adalah pengguguran kehamilan tanpa alasan medis yang syah dan dilarang oleh hukum.
Secara klinis masih ada istilah-istilah sebagai berikut:
1) Abortus imminens (keguguran mengancam). Abortus baru mengancam dan masih ada harapan untuk mempertahankannya.
2) Abortus incipiens (keguguran berlangsung). Abortus ini sudah berlangsung dan tidak dapat dicegah lagi.
3) Abortus inkompletikus (keguguran tidak lengkap). Sebagian dari buah kehamilan telah dilahirkan tapi sebagian (biasanya jaringan plasenta masih tertinggal didalam rahim.
4) Abortus kompletikus (keguguran lengkap). Seluruh buah kehamilan telah dilahirkan dengan lengkap.
5) Missed abortion (keguguran tertunda). Missed abortion adalah keadaan dimana janin telah mati sebelum minggu ke-22, tetapi tertahan didalam rahim selama 2 bulan atau lebih setelah janin mati.
6) Abortus habitualis (keguguran berulang-ulang). Ialah abortus yang telah berulang dan berturut-turut terjadi; sekurang-kurangnya tiga kali berturut-turut.
B. Etiologi
Walaupun terjadinya abortus habitualis berturut-turut mungkin kebetulan, namun wajar untuk memikirkan adanya sebab dasar yang mengakibatkan peristiwa berulang ini. Sebab dasar ini dalam kurang lebih 40% tidak diketahui; yang diketahui, dapat dibagi dalam tiga golongan:
1. Kelainan pada zigote
Agar bisa menjadi kehamilan, dan kehamilan itu dapat berlangsung terus dengan selamat, perlu adanya penyatuan antara spermatozoon yang normal dengan ovum yang normal pula.
Kelainan genetik pada suami atau istri dapat menjadi sebab kelainan pada zigote dengan akibat terjadinya abortus. Dapat dikatakan bahwa kelainan kromosomal yang dapat memegang peranan dalam abortus berturut-turut, jarang terdapat. Dalam hubungan ini dianjurkan untuk menetapkan kariotipe pasangan suami istri apabila terjadi sedikit-sedikitnya abortus berturut-turut tiga kali, atau janin yang dilahirkan menderita cacat.
2. Gangguan fungsi endometrium yang menyebabkan gangguan implantasi ovum yang dibuahi dan gangguan dalam pertumbuhan mudigah.
Malfungsi endometrium yang mengganggu implantasi dan mengganggu mudigah dalam pertumbuhannya.
Di bawah pengaruh estrogen, endometrium yang sebagian besar hilang pada waktu haid, timbul lagi sesudah itu, dan dipersiapkan untuk menerima dengan baik ovum yang dibuahi. Sesudah ovulasi glikogen yang terhimpun dalam sel-sel basal endometrium memasuki sel-sel dan lumen kelenjar-kelenjar dalam endometrium, untuk kelak dibawah pengaruh alkalin fosfatase diubah menjadi glukose. Di samping zat hidrat arang tersebut dibutuhkan pula protein, lemak, mineral, dan vitamin untuk pertumbuhan mudigah.
Faktor-faktor yang dapat mengakibatkan gangguan dalam pertumbuhan endometrium adalah :
a) Kelainan hormonal
Pada wanita dengan abortus habitualis, dapat ditemukan bahwa fungsi glandula tiroidea kurang sempurna. Oleh sebab itu pemeriksaan fungsi tiroid pada wanita-wanita dengan abortus berulang perlu dilakukan; pemerikasaan ini hendaknya dilakukan diluar kehamilan. Selain itu gangguan fase luteal dapat menjadi sebab infertilitas dan abortus muda yang berulang. Gangguan fase luteal dapat menyebabkan disfungsi tuba dengan akibat transfor ovum terlalu cepat, motilitas uterus yang berlebihan dan kesukaran dalam nidasi karena endometrium tidak dipersiapkan dengan baik.
b) Gangguan nutrisi
Penyakit-penyakit yang mengganggu persediaan zat-zat makanan untuk janin yang sedang tumbuh dapat menyebabkan abortus. Anemia yang berat, penyakit menahun dan lain-lain akan mempengaruhi gizi penderita.
c) Penyakit infeksi
Penyakit infeksi menahun yang dapat menjadi sebab kegagalan kehamilan ialah luwes. Disebut pula mikoplasma hominis yang ditemukan di serviks uteri, vagina dan uretra. Penyakit infeksi akut dapat menyebabkan abortus yang berturut-turut.
d) Kelainan imunologik
Inkomtabilitas golongan darah A, B, O, dengan reaksi antigen-antibodi dapat menyebabkan abortus berulang, karena pelepasan histamin mengakibatkan vasodilatasi dan peningkatan fragilitas kapiler. Inkomtabilitas karena Rh faktor dapat menyebabkan abortus berulang, tetapi hal itu biasanya menyebabkan gangguan pada kehamilan diatas 28 minggu.
e) Faktor psikologis
Dibuktikan bahwa ada hubungan antara abortus berulang dan keadaan mental, akan tetapi sebelum terang sebab musababnya. Yang peka terhadap terjadinya abortus ialah wanita yang belum matang secara emosional dan sangat mengkhawatirkan risiko kehamilan; begitu pula wanita yang sehari-hari bergaul dalam dunia pria dan menganggap kehamilan sebagai suatu beban yang berat.
Dalam hal-hal tersebut diatas, peranan dokter untuk menyelamatkan kehamilan sangat penting. Usaha-usaha dokter untuk mendapatkan kepercayaan pasien, dan menerangkan segala sesuatu kepadanya, sangat membantu.
3. Kelainan anatomik pada uterus yang dapat menghalangi berkembangnya janin didalamnya dengan sempurna.
Kelainan bawaan dapat menjadi sebab abortus habitualis, antara lain hipoplasia uterus, subseptus uterus bikornis dan sebagainya. Akan tetapi pada kelainan bawaan seperti uterus bikornis, sebagian besar kehamilan dapat berlangsung terus dengan baik. Walaupun pada abortus habitualis perlu diselidiki dengan histerosalpingografi, apakah ada kelainan bawaan, perlu diperiksa pula apakah tidak ada sebab lain dari abortus habitualis, sebelum menganggap kelainan bawaan uterus tersebut sebaga sebabnya.
Diantara kelainan-kelainan yang timbul pada wanita dewasa terdapat laserasi serviks uteri yang luas, tumor uterus khususnya mioma, dan serviks uteri yang inkompeten. Pada laserasi yang cukup luas, bagian bawah uterus tidak dapat memberi perlindungan pada janin dan dapat menjadi abortus, biasanya pada inkompeten; pada kehamilan 14 minggu atau lebih ostium uteri internum perlahan-lahan membuka tanpa menimbulkan rasa nyeri dan ketuban mulai menonjol. Jika keadaan dibiarkan, ketuban pecah dan terjadi abortus. Mioma uteri, khususnya berjenis sub mukus, dapat mengganggu implantasi ovum yang dibuahi atau pertumbuhannya didalam cavum uteri.
C. Patofisiologi
Patofisiologi terjadinya keguguran mulai dari terlepasnya sebagian atau seluruh jaringan plasenta yang menyebabkan perdarahan sehingga janin kekurangan nutrisi dan O2 .bagian yang terlepas dianggap benda asing, sehingga rahim berusaha untuk mengeluarkan dengan kontraksi.
Pengeluaran tersebut dapat terjadi spontan seluruhnya atau sebagian masih tertinggal yang menyebabkan berbagai penyakit. Oleh karena itu, keguguran memberikan gejala umum sakit perut karena kontraksi rahim, terjadi perdarahan, dan disertai pengeluaran seluruh atau sebagian hasil konsepsi.
Bentuk perdarahan bervariasi diantaranya:
1. sedikit-sedikit dan berlangsung lama
2. sekaligus dalam jumlah yang besar dapat disertai gumpalan
3. akibat perdarahan tidak menimbulkan gangguan apapun; dapat menimbulkan syok, nadi meningkat, tekanan darah turun, tampak anemis dan daerah ujung (akral) dingin.
Bentuk pengeluaran hasil konsepsi bervariasi:
1. umur kehamilan dibawah 14 minggu dimana plasenta belum terbentuk sempurna, dikeluarkan seluruh atau sebagian hasil konsepsi.
2. diatas 16 minggu, dengan pembentukan plasenta sempurna dpat didahului dengan ketuban pecah diikuti pengeluaran hasil konsepsi, dan dilanjutkan dengan pengeluran plasenta berdasarkan proses persalinannya dahulu disebutkan persalinan immaturus.
3. hasil kosepsi tiak dikeluarkan lebih dari 6 minggu, sehingga terjadi ancaman baru dalam bentuk gangguan pembekuan darah.
Berbagai bentuk perubahan hasil konsepsi yang tidak dikeluarkan dapat terjadi:
1. mola karnosa: hasil konsepsi menyerap darah, terjadi gumpalan seperti daging.
2. mola tuberosa: amnion berbenjol-benjol, karena terjadi hematoma antara amnion dan karion
3. fetus kompresus: janin mengalami mumifikasi, terjadi penyerapan kalsium, dan tertekan sampai gepeng.
4. fetus papiraseus: kompresi fetus berlangsung terus, terjadi penipisan, laksna kertas.
5. blighted ovum: hasil konsepsi yang dikeluarkan tidak mengandung janin, hanya benda kecil yang tidakberbentuk.
6. missed abortion: hasil konsepsi yang tidak dikeluarkan lebih dari 6 minggu.
D. Pathway
E. Penatalaksanaan Kuretase
1. Persiapan Sebelum Tindakan
a) Pasien
1) cairan dan selang infus sudah terpasang, perut bawah dan lipat paha sudah dibersihkan dengan air dan sabun.
2) Uji fungsi dan kelengkapan peralatan resusitasi kardiopulmoner.
3) Siapkan kain alas bokong dan penutup perut bawah.
4) Medikamentosa
- Analgetika (pethidin 1-2 mg/kg BB, ketamin HCI 0,5 mg/kg BB, tramadol 1-2 mg/kg BB)
- Sedatifa (diazepan 10 mg)
- Atropin sulfat 0,25-0,50 mg/kg
5) Larutan antiseptik (povidon iodin 10%).
6) Oksigen dengan regulator.
7) Instrumen :
- Cunam tampon: 1
- Klem ovum (foersters/fenster clemp) lurus : 2
- Sendok kuret pasca persalinan : 1
- Spekulum sim’s atau L dan kateter karet : 2 dan 1
- Tabung ml dan jarum suntik no 23 (sekali pakai) : 2
b) Penolong (operator dan asisten)
1) Baju kamar tindakan, apron, masker dan kacamata pelindung : 3 set
2) Sarung tangan DTT/steril : 4 pasang
3) Alas kaki (sepatu atau boot karet) : 3 pasang
4) Instrumen :
- Lampu sorot : 1
- Mangkok logam : 2
- Penampung udara dan jaringan : 1
2. Tindakan
a) Instruksikan asisten untuk memberikan sedative dan analgetik.
b) Bila penderita tidak berkemih, lakukan kateterisasi (lihat prosedur kateteresasi).
c) Setelah kandung kemih dikosongkan, lakukan pemeriksaan bimanual. Tentukan besar uterus dan bukaan serviks.
d) Bersihkan dan lakukan dekontaminasi sarung tangan dengan larutan klorin 0,5%.
e) Pakai sarung tangan DTT/steril yang baru.
f) Pasang spekulum sim’s atau L, masukkan bilahnya secara vertikal kemudian putar ke bawah.
g) Pasang spekulum sim’s berikutnya dengan jalan memasukkan bilahnya secara vertikal kemudian putar dan tarik ke atas sehingga porsio tampak dengan jelas.
h) Minta asisten untuk memegang spekulum atas dan bawah, pertahankan pada posisinya semula.
i) Dengan cunam tampon, ambil kapas yang telah dibasahi dengan larutan antiseptik, kemudian bersihkan lumen vagina dan poriso. Buang kapas tersebut dalam tempat sampah yang tersedia, kembalikan cunam ke tempat semula.
j) Ambil klem ovum yang lurus, jepit bagian atas porsio (perbatasan antara kuadran atas kiri dan kanan atau pada jam 12).
k) Setelah porsio terpegang baik, lepaskan spekulum atas.
l) Pegang gagang cunam dengan tangan kiri, ambil sendok kuret pasca persalinan dengan tangan kanan, pegang diantara ibu jari dan telunjuk (gagang sendok berada pada telapak tangan), kemudian masukkan hingga menyentuh fundus.
m) Minta asisten untuk memegang klem ovum, letakkan telapak tangan pada bagian atas fundus uteri (sehingga penolong dapat merasakan tersentuhnya fundus oleh ujung sendok kuret).
a. Memasukkan lengkung sendok kuret sesuai engan lengkung cavum uteri kemudian laukan pengerokan dinding uterus bagian depan searah dengan jarum jam, secara sistematis.
b. Masukkan ujung sendok sesuai dengan cavum lengkung uteri setelah sampai fundus, kemudian putar 180 derajat, lalau bersihkan dinding belakang uterus. Kemudian keluarkan jaringan yang ada.
n) Kembalikan sendok kuret ke tempat semula, gagang klem ovum dipegang kembali oleh operator.
o) Ambil kapas (dibasahi larutan antiseptik) dengan cunam tampon, bersihkan darah dan jaringan pada lumen vagina.
p) Lepaskan jepitan klem ovum pada porsio.
q) Lepaskan spekulum bawah.
r) Lepaskan kain penutup perut bawah, alas bokong dan sarung kaki masukkan ke dalam wadah yang berisi larutan klorin 0,5%.
s) Bersihkan cemaran darah dan cairan tubuh dengan larutan antiseptik.
3. Dekontaminasi
4. Cuci Tangan Sebelum Pasca tindakan
5. Perawatan Pasca tindakan
F. Data Fokus
Perdarahan Serviks Uterus Gejala / tanda
Bercak hingga sedang Tertutup Sesuai dengan gestasi Kram perut bawah
Uterus lunak
Sedikit membesar dari normal Limbung atau pingsan
Nyeri perut bawah
Nyeri goyang porsio
Massa adneksa
Cairan bebas intra abdomen
Tertutup atau terbuka Lebih kecil dari usia gestasi Sedikit atau tanpa nyeri perut bawah
Riwayat ekspulsi hasil konsepsi
Sedang hingga masif atau banyak Terbuka Sesuai usia kehamilan Kram atau nyeri perut bawah
Belum terjadi ekspulsi hasil konsepsi
Kram atau nyeri perut bawah
Ekspulsi sebagian hasil konsepsi
Terbuka Lunak dan lebih besar dari usia gestasi Mual atau muntah
Kram perut bawah
Sindroma mirip pre eklampsia
Tak ada janin keluar jaringan seperti anggur
G. Pengkajian
1. Riwayat Obstetri
a) Riwayat menstruasi
Menarche
Siklus
Lama
Banyak
Warna
Bau
Flour albous
HPHT
Disminorhe
b) Riwayat kehamilan
c) Riwayat kehamilan sekarang
- HPL
- ANC
- Keluhan
- TT
d) Riwayat kontrasepsi
2. Riwayat perkawinan
3. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Nutrisi
Sebelum hamil
Selama hamil
b) Eliminasi
Sebelum hamil
Selama hamil
c) Istirahat
Sebelum hamil
Selama hamil
d) Aktifitas
Sebelum hamil
Selama hamil
e) Pola hubungan sexualitas
Sebelum hamil
Selama hamil
f) Personal hygiene
Sebelum hamil
Selama hamil
4. Riwayat psikososial
5. Data spiritual
B. Data Objektif
1 Keadaan umum
2 Kesadaran
3 TTV
4 TB
BB sebelum hamil
LILA
BB setelah hamil
5 Pemeriksaan fisik
a) Muka
b) Mata
c) Genetalia
6 Status obstetri
a) Inspeksi
Muka
Perut
Vulva
b) Palpasi
Abdomen / TFU
7 Pemeriksaan dalam
Servik
8 Pemeriksaan penunjang
Hb
H. Kemungkinan Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus yang berlebihan
2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan berkurangnya distribusi darah ke seluruh tubuh.
3. Resti infeksi berhubungan dengan tindakan invasif
4. Berduka berhubungan dengan kehilangan calon anak
I. Nursing Care Plan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus yang berlebihan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 2 jam diharapkan klien dapat mengontrol nyeri yang dibuktikan dengan Criteria hasil :
Klien menyatakan nyeri hilang/ terkontrol
Ekspresi wajah tidak menunjukkan rasa menahan sakit
Kualitas nyeri menunjukkan skala 0-3
Perilaku relaksasi
TD 120/80 – 130/90 mmHg
Nadi 90x/ menit
Pola nafas efektif 24x/ menit Berikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat
Evaluasi tekanan darah (TD) dan nadi. Perhatikan perubahan perilaku (bedakan antara kegelisahan karena nyeri atau kehilangan darah akibat dari proses pembedahan.
Ubah posisi klien, kurangi rangsangan yang berbahaya dan berikan gosokan punggung anjurkan penggunaan teknik pernafasan dan relaksasi dan distraksi (rangsangan jaringan kutan)
Palpasi kandung kemih, perhatikan adanya rasa penuh, memudahkan berkemih periodic setelah pengangkatan kateter indwelling.
Anjurkan penggunaan dengan penyokong.
Lakukan latihan nafas dalam, spirometri intensif dan batuk dengan menggunakan prosedur-prosedur tepat, 30 menit setelah pemberian analgesic.
Meningkatan pemecahan masalah, membantu mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas dan ketakutan karena ketidaktahuan dan memberikan rasa control.
Pada banyak klien menyebabkan gelisah
Merilekskan otot dan mengalihkan perhatian dari sensasi nyeri, meningkatkan kjetidaknyaman dan menurunkan distraksi tidak menyenangkan, meningkatkan rasa ketidaksejahteraan.
Kembalinya kandung kemih normal memerlukan 4-7 hari dan over distena kandung kemih menciptakan peranan dorongan dan ketidaknyamanan.
Mengangkat payudara kedalam dan keatas mengakibatkan posisi lebih nyaman dan menurunkan kelelahan otot.
Napas dalam meningkatkan upaya pernafasan, pembebatan menurunkan regangan area insisi dan mengurangi nyeri dan ketidaknyaman berkenaan dengan gerakan otot abdomen, baruk diindikasikan bila sekresi atau ronki terdengar.
2. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan berkurangnya distribusi darah ke seluruh tubuh.
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 2 jam diharapkan klien dapat
menunjukkan perfusi aekuat, sesuai dengan bukti tanda vital atsbil, nadi teraba, pengisian kapiler baik, mental biasa, keluaran urin adekuat secara individual dan bebas edema. • Panatau tanda vital; palpasi nadi perifer dan perhatikan pengisian kapiler;kaji keluaran atau karakteristik urine, evaluasi perubahan mental.
• Inspeksi balutan dan pembalut prineal, perhatikan warna, jumlah dan bau drainase. Timbang pembalut dan bandingkan dengan berat yang kering, bila pasien mengalami perdarahan hebat.
• Ubah posisi pasien dan dorong batuk sering dan latihan nafas dalam.
• Hindari posisi fowler tinggi dan tekanan di bawah lutut atau menyilangkan kaki.
• Bantu/instruksikan latiha kaki dan telapak dan ambulas sesegera mungkin.
• Periksa tanda hormo. Perhatikan eritema, pembengkakan ekstremitas, atau keluhan nyeri dad tiba-tiba pada dispnea.
Kolaborasi
• Berikan cairan IV, produk drah sesuai indiaksi.
• Pekaikan stoking anti emboli.
• Bantu/dorong penggunaan spirometri insentif. • indikaror keadekuatan perfusi sistematik. Kebujtuhan caran/ darah, dan terjadinya komplikasi.
• Memperkirakan pembuluh darah besar untuk sisi operasi dan potensial perubahan mekanisme pembengkakan (contoh; kanker) meningkatkan resiko perdarahan pasca operasi.
• Mencegah statis sekresi dan komplikasi perdarahan.
• Menimbulkan stasis vena dengan meningkatkan kongesti pelvik dan pengumpulan darah dalam eksremitas potensial resko pembentukan trombosit.
• Geraka meningkatkan sirkulasi dan mencegah komplikasi statis.
• Mungkin indiksi terjadinya tromboflebitis/emboli paru.
• Menggantikan kehilangan darh mempertahankan volume darah sirkulasi dan perfusi jaringan.
• Membantu aliran balik vena, menurunkan statis dan resiko trombosit.
• Meningkatkan ekspensi paru/meminimalkan atelektasis.
3. Resti infeksi berhubungan dengan tindakan invasif
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 4 x 24 jam diharapkan klien dapat menerapkan teknik kontrol infeksi yang dibuktikan dengan criteria hasil:
Suhu 37 C
Poal nafas efektif 24x/ menit
Tidak terdapat nyeri tekan
Luka bekas dari drainase dengan tanda awal penyembuhan
Tidak terdapat kemerahan Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan pangalas kotoran pembakut parineal dan linen terkontaminasi dengan tepat
Tinjau ulang Hb/Ht prenatal: perhatikan adanya kondisi yang mempredisposisikan klien pada infeksi pasca operasi
Infeksi balutan abdominal terhadap eksudat/ rembesan. Lepaskan balutans sesuai indikasi
Dorong dan masukan cairan oral dan diet tinggi protein, Vit C dan besi
Kaji suhu, nadi, dan jumlah sel darah putih
Kaji lokasi dan kontraktivitas uterus, perhatikan perubahan involusi/ adanya nyeri tekan uterus yang ekstrim
Kolaborasi:
Berikan infuse antibiotic profilaksi dengan detil pertama biasanya diberikan segera setelah pengekleman tali pusat dan 2 dosis lagi masing-masing berjarak 6 jam.
Dapatkan kultur darah, vagina dan urin bila infeksi dicurigai
Berikan antibiotic khusus untuk untuk proses infeksi yang diidentifikasi.
Membantu mencegah/ mengatasi penyebaran infeksi
Anemia, diabetes dan persalinan yang lama (khususnya pada pecah ketuban) sebelum kelahiran sesarea meningkatkan resiko infeksi dan pelambatan penyembuhan.
Balutan steril menutupi luka pada 24 jam pasca kelahiran sesarea membantu melindungi luka dari cidera/ kontaminasi, rembesan dapat mendapatkan hemetoma, gangguan penyatuan jahitan/ dehisens luka memerlukan intervensi lanjut.
Mencegah dehidrasi memaksimalkan volume sirkulasi dan aliran urine. Protein dan vitamin C diperlukan untuk pembentukan kolagen, besi diperlukan untuk sintesis HB
Dalam pasca operasi hari ke-3 leukositas dan takikardia menunjukkan infeksi, peningkatan suhu sampai 38C dalam 24 jam pertama sangat mengindikasikam infeksi.
Setelah kelahiran sesarea fundus tetap pada ketinggian umbilicus selama sampai 5 hari, bila involusi mulai disertai dengan peningkatan aliran lokia. Perlambatan involusi meningkatkan resiko endometritis. Perkembangan nyeri tekan ekstrim menandakan kemungkinan jaringan plasenta tertahan/ infeksi
.
Menurunkan kemungkinan endometritis pasca partum sesuai komplikasi seperti obsess insisi/ tromboflekbitis pelvis.
Bakterinus lebih sering pada klien yang mengalami pecah ketuban selama 6 jam/ lebih lama daripada klien yang ketubannya tetap utuh sebelum melahirkan sesarea
Perlu untuk mematikan organisme.
4. Berduka berhubungan dengan kehilangan calon anggota keluarga Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan klien mampu menerima keadaan yang sebenarnya tentang kematian anaknya yang dibuktikan dengan :
1. mengidentifikasi dan menunjukkan perasaan secara cepat
2. menunjukkan perkembangan melalui proses duka
3. menikmati masa sekarang dan rencana untuk masa depan, hari demi hari Mandiri
1. Kaji status emosional
2. Sediakan waktu untuk mendengarkan pasien. Dorong ekspresi perasaan bebas, tidak berdaya dan keinginan untuk mati
3. Kaji potensial untuk berdiri
4. Ikutsertakan orang terdekat dalam diskusi dan aktifitas sampai pada tingkat yang mereka inginkan
5. Berikan sentuhan atau pelukan bebas sesuai penerimaan individu
Kolaborasi
6. Rujuk pada sumber-sumber lain sesuai indikasi, misalnya special klinik, perawat, pekerja social.
7. Bantu dengan atau rencanakan dengan spesifik sesuai kebutuhan (misalnya instruksi lanjutan (untuk menentukan status kode atau keinginan untuk hidup), membuat wasiat pengaturan pemakaman)
1. Ansietas dan depresimerupakan reaksi yang umum terhadap kehilangan perubahan/kehilangan yang diasosiasikan dengan penyakit jangka panjang atau kondisi yang melemahkan
2. Akan lebih membantu jika mengikuti perasaan ini untuk di ekspresikan dan kemudin diterima daripada menyangkalnya.
3. Dapat dihubungkan dengan penyakit fisik
4. Terdapat kemungkinan keberasilan lebih besar dalam pemecahan masalah.
5. Menyampaikan perasaan perhatian atau keakraban untuk mengurangi perrasaan terisolasi dan meningkatkan perasaan harga diri.
6. Mungkin membutuhkan bantuan lebih lanjut untuk memecahka bebebrapa masalah
7. Terpecahnya masalah ini dapat membantu pasien ,atau orang terdekat berhadapan dengan proses berduka dan dapat menimbulkan pikiran damai
Kasus 27
Anda saat ini bertugas di ruang post natal, terdapat klien Ny. I 34 tahun. Status pernikahan kawin. Dx medis abortus habitualis in komplit. Masuk RS sejak 26 Juni 05. pengkajian dilakukan tanggal 27 Juni 05. status obstetri G4 P0 A4. riwayat haid klien menarche usia 16 tahun. Haid terakhir 3 bulan yang lalu, siklur teratur 28 hari klien mengeluh sedih terhadap hal yang menimpanya. Riwayat perkawinan 14 tahun. Kini klien direncanakan untuk tindakan kuretase nanti sore. TD 120/70 mmHg, N 84 x/menit, RR 24x/menit dan T 36,90C. Nyeri hebat di perut bawah skala 4, mulas mulas bertambah jika bergerak, berkurang bila klien tiduran. Keluaran darah pervaginam 100 cc/3 jam. Klien mengaku bingung dengan penyakitnya yang selalu mengalami keguguran dan menanyakan pada anda bagaimana tentang penyakitnya tersebut. Klien paham dengan tindakan yang akan dilakukan tetapi tetap cemas dengan tindakan tersebut. Ekspresi wajah klien selama menunggu tampak berkeringat banyak, sesekali mendesis nyeri.
1. Rencanakan NCP pada klien tersebut !
2. Apa intervensi anda dan bagaimana evaluasinya ? (kaitkan dengan data berikut)
Dari evaluasi lebih lanjut klien menyatakan dengan nafas dalam yang diajarkan perawat nyeri berkurang sekitar skala 3. Td 120/70 mmHg, RR 24 x/menit dan T 36,90C. Ekspresi wajah masih cemas setelah dilakukan penyuluhan tentang penyakitnya. Klien bertanya apa yang dapat dilakukannya agar dia mempertahankan kehamilannya bila dia hamil lagi. Kapiler refill < dari 2 detik, nadi kuat teratur. Klien dapat kooperatif dengan perawat. Klien banyak berdzikir untuk menghilangkan kesedihannya.
A. Pengkajian.
Data Subyektif
1. Biodata
Biodata klien Biodata penanggung jawab
Nama : Ny.I Nama : Tn.T
Umur : 34 tahun Umur : 40 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Suku /bangsa : Jawa/ Indonesia Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Mijen ungaran Alamat : Mijen ungaran
2. Alasan datang : Ibu ingin memeriksa kehamilannya
3. Keluhan utama : Ibu merasakan nyeri pada perut bawah dan keluar
bercak-bercak darah sejak kemarin.
4. Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit kronik seperti : Hipertensi, DM, Asma, Jantung, TBC.
b) Riwayat kesehatan masa lalu
Ibu tidak sedang menderita penyakit kronik seperti : Hipertensi, DM, Asma, Jantung, TBC, abortus berulang.
c) Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun/ turunan seperti hipertensi,DM, Asma, Jantung,dan tidak mempuyai keturunan kembar.
5. Riwayat Obstetri
a) Riwayat menstruasi
Menarche : 12 tahun
Siklus : 28 hari
Lama : 7 hari
Banyak : ± 100
Warna : Merah segar
Bau : Amis
Flour albous : Kadang-kadang
HPHT : 30 Januarai 2006
Disminorhe : Tidak pernah
b) Riwayat kehamilan
Abortus berulang selama 4 kali
c) Riwayat kehamilan sekarang
- G4 P0 A4, UK : 12 minggu 3 hari.
- HPL : 6 November 2006
- ANC : Belum pernah
- Keluhan : IM I
- TT : 1x capeng
- Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan
- Ibu tidak mempunyai kebiasaan buruk seperti : merokok, minum-minuman keras dan lain-lain yang mengganggu janin.
d) Riwayat kontrasepsi
Ibu belum pernah memakai kontrasepsi
setelah melahirkan ibu ingin memakai alat kontrasepsi (Pil KB)
6. Riwayat perkawinan
Menikah 1x
Lama perkawinan 14 tahun
Umur waktu menikah : 20 tahun, Suami : 24 tahun
7. Pola kebiasaan sehari-hari
a) Nutrisi
Sebelum hamil Makan 3x sehari, porsi nasi, sayur, lauk.
Minum 5-6 gelas/hari air putih dan teh
Selama hamil Makan 3x/sehari, porsi setengah nasi sayur, lauk.
Minum 5-6 gelas/ hari air putih dan susu
b) Eliminasi
Sebelum hamil BAB 1x/hari konsistensi lunak, kuning kecoklatan
BAK 3-4x/hari konsistensi lunak, kuning kecoklatan .
Selama hamil BAB 2x/hari konsistensi lunak, kuning kecoklatan .
BAK 4-5x/hari, warna kuning jernih
c) Istirahat
Sebelum hamil Tidur malam ±8 jam jarang terbangun
Tidur siang ± 1-1,5 jam.
Selama hamil Tidur malam ± 8 jam jarang terbangun
Tidur siang kadang-kadang
d) Aktifitas
Sebelum hamil Ibu dapat melakukan pekerjaanya sendiri tanpa bantuan
Selama hamil Ibu dapat melakukan pekerjaanya kadang-kadang dengan bantuan
e) Pola hubungan sexualitas
Sebelum hamil 3x/minggu
Selama hamil 2-3x/ minggu
f) Personal hygiene
Sebelum hamil Mandi 2x/minggu, gosok gigi 3x/hari, keramas 1x/2 hari
Selama hamil Mandi 2x/hari, gosok gigi3x/hari, keramas 1x/2hari.
8. Riwayat psikososial
Emosi ibu stabil, hubungan ibu dengan tetangga dan masyarakat sekitar terjalin dengan baik, ibu cemas dengan keadaan kehamilan.
9. Data spiritual
Sebagai pemeluk agama islam ibu rajin menjalankan sholat 5 waktu.
Data Objektif
1 Keadaan umum : Sedang
2 Kesadaran : Composmentis
3 TTV
TD : 120/70 mmHg
N : 84x/menit
R : 24x/menit
S : 36,9ºC
4 TB : 157 cm
BB sebelum hamil : 48 kg
LILA : 24 cm
BB setelah hamil : 52 kg
5 Pemeriksaan fisik
d) Muka
e) Mata
f) Genetalia : Berkeringat banyak, mendesis nyeri
: Konjungtifa tidak pucat, seclera tidak kuning
: Tidak terdapat oedem, tidak terdapat varises
6 Ststus obsteri
a) Inspeksi
Muka
Perut
Vulva
b) Palpasi
Adomen
: Tidak terdapat closma gravidarum
: Tidak terdapat strie gravidarum
: Keluar darah dari jalan lahir
: Uterus teraba lunak, terdapat nyeri tekan pada perut bawah, TFU teraba agak keras
7 Pemmeriksaan dalam
Servik
: Tertutup
8 Pemeriksaan penunjang
Hb
: 14 gr%
B. ANALISA DATA
No Data Etiologi MK
1. DS : klien mengeluh sedih terhadap hal yang menimpanya
Krisis situasional Berduka
2. DS : klien mengaku bingung dengan penyakitnya yang selalu mengalami keguguran
DO : ekspresi wajah klien selama menunggu tampak berkeringat banyak Krisis situasional Cemas
3. DS :
P : bertambah jika bergerak
Berkurang bila klien duduk
R : nyeri di perut bawah
Skala nyeri : 4
Klien merasa mulas-mulas
DO : klien sesekali mendesis nyeri
Kontraksi uterus yang berlebihan Gangguan rasa nyaman: nyeri
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus yang berlebihan
2. Cemas berhubungan dengan krisis situasional
3. Berduka berhubungan dengan krisis situasional
D. NURSING CARE PLAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri berhubungan dengan kontraksi uterus yang berlebihan
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 2 jam diharapkan klien dapat mengontrol nyeri yang dibuktikan dengan Criteria hasil :
Klien menyatakan nyeri hilang/ terkontrol
Ekspresi wajah tidak menunjukkan rasa menahan sakit
Kualitas nyeri menunjukkan skala 0-3
Perilaku relaksasi
TD 120/80 – 130/90 mmHg
Nadi 90x/ menit
Pola nafas efektif 24x/ menit Berikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan intervensi yang tepat
Evaluasi tekanan darah (TD) dan nadi. Perhatikan perubahan perilaku (bedakan antara kegelisahan karena nyeri atau kehilangan darah akibat dari proses pembedahan.
Ubah posisi klien, kurangi rangsangan yang berbahaya dan berikan gosokan punggung anjurkan penggunaan teknik pernafasan dalam dan relaksasi dan distraksi (rangsangan jaringan kutan)
Palpasi kandung kemih, perhatikan adanya rasa penuh, memudahkan berkemih periodik setelah pengangkatan kateter indwelling.
Anjurkan penggunaan dengan penyokong.
Lakukan latihan nafas dalam, spirometri intensif dan batuk dengan menggunakan prosedur-prosedur tepat, 30 menit setelah pemberian analgesic.
Meningkatan pemecahan masalah, membantu mengurangi nyeri berkenaan dengan ansietas dan ketakutan karena ketidaktahuan dan memberikan rasa control.
Pada banyak klien menyebabkan gelisah
Merilekskan otot dan mengalihkan perhatian dari sensasi nyeri, meningkatkan kjetidaknyaman dan menurunkan distraksi tidak menyenangkan, meningkatkan rasa ketidaksejahteraan.
Kembalinya kandung kemih normal memerlukan 4-7 hari dan over distena kandung kemih menciptakan peranan dorongan dan ketidaknyamanan.
Mengangkat payudara kedalam dan keatas mengakibatkan posisi lebih nyaman dan menurunkan kelelahan otot.
Napas dalam meningkatkan upaya pernafasan, pembebatan menurunkan regangan area insisi dan mengurangi nyeri dan ketidaknyaman berkenaan dengan gerakan otot abdomen, baruk diindikasikan bila sekresi atau ronki terdengar.
2. Cemas berhubungan dengan krisis situasional
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 2 x 3 jam diharapkan klien dapat mengatasi ansietas yang dibuktikan dengan Criteria hasil :
Klien mengungkapkan rasa takut dari masalah
Klien mengungkapkan rasa ansietas berkurang
Menggunakan mekanisme koping yang tepat.
Menunjukkan TTV normal Kaji respon psikologis kejadian dan ketersediaan system pendukung.
Tetap bersama klien dan tetap bicara perlahan, tunjukkan empati.
Beri penguatan aspek positif dari ibu
Anjurkan klien atau pasangan mengungkapkan dan mengekspresikan perasaan
Dukung atau arahkan kembali mekanisme koping yang diekspresikan
Berikan masa privasi, kurangi rangsang lingkungan.
Makin klien mengatakan ancaman makin besar tingkat ansietas
Membantu membatasi transmisi ansietas interpersonal dan mendemonstrasikan perhatian terhadap klien.
Memfokuskan pada kemungkinan keberhasilan hasil akhir dan membantu membawa ancaman yang dirasakan.
Membantu mengidentifikasi perasaan atau masalah negative dan memberikan kesempatan untuk mengatasi perasaan berduka
Mendukung mekanisme koping dasar otomatik, meningkatkan kepercayaan diri dan penerimaan menurunkan ansietas.
Memungkinkan kesempatan bagi klien/ pasangan untuk menginternalisasi informasi, menyusun sumber-sumber dan mengatasi dengan efektik.
3. Berduka berhubungan dengan kehilangan calon anggota keluarga Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan klien mampu menerima keadaan yang sebenarnya tentang kematian anaknya yang dibuktikan dengan :
4. mengidentifikasi dan menunjukkan perasaan secara cepat
5. menunjukkan perkembangan melalui proses duka
6. menikmati masa sekarang dan rencana untuk masa depan, hari demi hari Mandiri
Kaji status emosional
Sediakan waktu untuk mendengarkan pasien. Dorong ekspresi perasaan bebas, tidak berdaya dan keinginan untuk mati
Kaji potensial untuk berdiri
Ikutsertakan orang terdekat dalam diskusi dan aktifitas sampai pada tingkat yang mereka inginkan
Berikan sentuhan atau pelukan bebas sesuai penerimaan individu
Kolaborasi
Rujuk pada sumber-sumber lain sesuai indikasi, misalnya special klinik, perawat, pekerja social.
Bantu dengan atau rencanakan dengan spesifik sesuai kebutuhan (misalnya instruksi lanjutan (untuk menentukan status kode atau keinginan untuk hidup), membuat wasiat pengaturan pemakaman) Ansietas dan depresimerupakan reaksi yang umum terhadap kehilangan perubahan/kehilangan yang diasosiasikan dengan penyakit jangka panjang atau kondisi yang melemahkan
Akan lebih membantu jika mengikuti perasaan ini untuk di ekspresikan dan kemudin diterima daripada menyangkalnya.
Dapat dihubungkan dengan penyakit fisik
Terdapat kemungkinan keberasilan lebih besar dalam pemecahan masalah.
Menyampaikan perasaan perhatian atau keakraban untuk mengurangi perrasaan terisolasi dan meningkatkan perasaan harga diri.
Mungkin membutuhkan bantuan lebih lanjut untuk memecahka bebebrapa masalah
Terpecahnya masalah ini dapat membantu pasien ,atau orang terdekat berhadapan dengan proses berduka dan dapat menimbulkan pikiran damai
B. IMPLENTASI dan EVALUASI
No Tanggal Diagnosa Implementasi Respon
1.
27 Juli 2005
Gangguan rasa nyaman : Nyeri
1) Mengajarkan klien tehnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri yaitu tehnik relaksasi
2) Mengajarkan tehnik untuk nafas dalam untuk mengurangi nyeri
3) Membanu ibu untuk meningkatkan rasa nyaman dengan mengambil data klien tentang karakteristik nyeri
4) Mengukur TD, RR dan nadi setiap 1-2 menit
S : - Klien menyatakan nyeri belum berkurang
- Klien dapat melakukan dengan nafas dalam dapat mengurangi rasa nyeri
O : TD : 120/80 mm hg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
A : Teratasi sebagian
P : - Ulangi pengukuran TTV secara periodic
- Evaluasi rentang nyeri klien
- Berikan lingkungan yang tenang
- Berikan instruksi nafas dalam
2. 27 Juli 2005
Cemas 1) Pantau suhu dan nadi dengan rutin sesuai indikasi
2) Catat karakteristik balutan dan luka S : - Klien kelihatan tenang saat ganti balutan luka tampak kering
O : Kemerahan (+), Ekimosis (-), Pus (-), Edema (-)
A : Jahitan mulai menyatu
P : berikan pendidikan kesehtan tentang perawatan luka bekas insisi pembedahan
3. 27 Juli 2005
Berduka 1. Membantu klien untuk mengidentifikasi reaksi awal terhadap adanya suatu kehilangan
2. Mendukung ekspresi perasaan tentang kehilangan
3. Membantu untuk mengidentifikasi strategi koping
4. Anjurkan klien untuk minum susu sebelum mau tidur
S :
Klien mengatakan akan mencoba minum susu setiap akan pergi tidur
Klien mengungkapkan perasaannya.
O : klien kelihatan lebih tenang
A : kaji perasaan klien tentang strategi koping yang telah diajarkan
P : bantu klien mengungkapkan perasaannya
DAFTAR PUSTAKA
Didik Tjindarbumi, Dkk. 2001. Pencegahan, Diagnosis Dini, Dan Pengobatan Penyakit Kanker. Yayasan Kanker Indonesia : Jakarta.
Doengoes, M. Rencana Perawatan Maternitas / Bayi, Egc : Jakarta. 2001.
Suzanne C. Smeltzer. Brenda G. Bare. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta : Egc.
www.medicastore.com
Tidak ada komentar:
Posting Komentar