Senin, 21 November 2011

Askep Hipertensi Gravidarum


ASUHAN KEPERAWATAN HIPERTENSI GRAVIDA

2.1 Batasan/Pengertian 
      Adapun batasan/pengertian Asuhan Kebidanan Multi Gravida dengan Hypertensi Kronis adalah :
2.1.1 Asuhan Kebidanan
Asuhan Kebidanan berdasarkan rumusan berbagai pakar dijelaskan sebagai berikut :
Asuhan Kebidanan adalah aktifitas atau intervensi yang dilaksanakan oleh bidan kepada klien yang mempunyai kebutuhan/permasalahan khususnya dalam bidang KIA/KB. (Syahlan. JH, 1993 : 3)
Asuhan kebidanan merupakan bagian dari pelayanan yang diarahkan untuk mewujudkan kesehatan keluarga dalam rangka tercapainya keluarga kecil bahagia dan sejahtera. (Santosa. NI, 1995 : 16)
Manajemen kebidanan adalah metode dan pendekatan pemecahan masalah kesehatan ibu dan anak yang khusus dilakukan oleh bidan di dalam memberikan asuhan kebidanan kepada individu, keluarga dan masyarakat. (Santosa. NI, 1995 : 17)
2.1.2 Multi Gravida
Multigravida adalah seorang wanita yang telah beberapa kali hamil. (Sastrawinata. S, 1983 : 156)



2.1.3 Hypertensi Kronis Dalam Kehamilan
Hypertensi kronis dalam kehamilan adalah adanya penyakit hypertensi yang telah terjadi sebelum hamil ataupun diketemukan sebelum usia kehamilan 20 minggu atau hypertensi yang menetap 6 minggu paska persalinan, apapun yang menjadi sebabnya. (Winardi. B, 1991 : 2)

2.2 Batasan/Konsep Dasar Hypertensi Kronis
2.2.1 Batasan 
Penyakit hypertensi dalam kehamilan merupakan kelainan vaskuler yang terjadi sebelum kehamilan atau timbul dalam kehamilan atau pada permulaan nifas. (Sastrawinata. S, 1984 : 90)
2.2.2 Klasifikasi Hypertensi
Menurut American Committee and Maternal Welfare yang dikutip oleh Sulaeman Sastrawinata dalam buku Obstetri Patologi tahun 1981, klasifikasi hypertensi adalah sebagai berikut :
2.2.2.1 Hypertensi yang hanya terjadi dalam kehamilan dan khas untuk kehamilan ialah preeklampsia dan eklampsia.
2.2.2.2 Hypertensi Kronis
Diagnosa dibuat atas adanya hypertensi sebelum kehamilan atau penemuan hypertensi sebelum minggu ke 20 dari kehamilan dan hypertensi ini tetap setelah kehamialn berakhir.
2.2.2.3 Preeklampsia dan eklampsia yang terjadi atas dasar hypertensi yang kronis. Pasien dengan hypertensi yang kronis sering memberat penyakitnya dalam kehamilan dengan gejala-gejala hypertensi yang naik, proteinuri dan edema serta kelainan retina.
2.2.2.4 Transient Hypertensi
Diagnosa dibuat kalau timbul hypertesi dalam kehamilan atau dalam 24 jam pertama dalam nifas pada wanita yang tadinya normotensi dan yang hilang dalam 10 hari post partum.


2.2.3 Derajad Beratnya Hypertensi Akibat Kehamilan 
Hypertensi akibat kehamilan dapat diklasifikasikan ke dalam bagian ringan atau berat, menurut frekuensi dan intensitas kelainannya. Adalah penting untuk menyadari bahwa suatu keadaan yang kelihatannya ringan dapat menjadi berat. (Winardi. B, 199: 8)
Tabel 2.1 Indikator Derajad Beratnya Hypertensi Akibat Kehamilan
Kelainan Ringan Berat
Tekanan Distolik < 100mmHg > 110mmHg 
Proteinnuri 1+  2+
Sakit kepala tidak ada ada
Gangguan penglihatan tidak ada ada
Nyeri perut atas tidak ada ada
Oliguri tidak ada ada
Kejang tidak ada ada
Creatinin serum normal meningkat
Trombosito penia tidak ada ada
Hyperbilirubinemia tidak ada ada

SGOT minimal nyata
Fetal Growth Retardasion tidak ada ada jelas
Sumber : Pritcard, Mac Donald, Giant. William Obstetri, 1991 : 612 

2.2.4 Patofisiologi Hipertensi Kronis
Terdapat banyak akibat hypertensi karena kehamilan yang terjadi pada ibu, berikut akan dibahas berdasarkan analisa kelainan kardiovaskuler, hematologik, endokrin, elektrolit, renal, hepatik dan serebral. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991: 616)
2.2.4.1 Sistem Kardiovaskuler
Meskipun terdapat peningkatan curah jantung pada ibu hamil normal, tekanan darah tidak meningkat, tetapi sebenarnya menurun sebagai akibat resistensi perifer berkurang. Pada ibu hamil dengan hypertensi, curah jantung biasanya tidak berkurang, karena curah jantung tidak berkurang sedang konstriksi arteriol dan tahanan perifer naik, maka tekanan darah akan meningkat. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991 : 616)
2.2.4.2 Hematologik
Perubahan-perubahan hematologik penting yang ditemukan pada wanita hypertensi ialah penurunan atau sebenarnya tidak terjadinya hypervolemia yang normal pada kehamilan, perubahan-perubahan mekanisme koagulasi dan adanya peningkatan dekstruksi eritrosit. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991 : 619)
2.2.4.3 Endokrin 
Pada kehamilan normal, kadar plasma renin, angiotensin II dan aldosteron meningkat. Sebaliknya pada hypertensi karena kehamilan, bahan tersebut biasanya menurun mendekati batas normal pada keadaan tidak hamil.
Peningkatan aktivitas hormon anti deuritik juga menyebabkan oliguri, kadar chorionic gonadotropin dalam plasma meningkat secara tidak tetap sebaliknya lactogen placenta menurun. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991 : 620)
2.2.4.4 Cairan dan Elektrolit
Biasanya volume cairan ekstraselular pada wanita dengan preeklampsia dan eklampsia sangat bertambah melebihi penambahan volume yang biasanya terjadi pada kehamilan normal. Mekanisme yang menyebabkan ekspansi cairan yang patologis belum jelas. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991 : 621)
2.2.4.5 Perubahan Hepar
Pada HKK (Hipertensi Karena Kehamilan) yang berat, kadang terdapat kelainan hasil pemeriksaan hati yang meliputi peningkatan SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminace), hyperbilirubin yang berat jarang terjadi. (Pritchard, Mac Donald, Gant. 1991 : 623)
2.2.5 Pengaruh Hipertensi Terhadap Kehamilan 
Sebagai akibat penurunan sirkulasi uteroplasenta maka konsumsi makanan       terhadap janin juga mengalami penurunan. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan badan janin merupakan akibat yang paling sering, dalam penelitian mendapatkan frekuensi 15% bayi IUGR dan 27% bayi premature walaupun dilakukan perawatan standart. (Winardi. B, 1991 : 5)
Diduga bahwa kapasitas nutrisi plasenta dalam keadaan tersebut dipacu oleh peningkatan tekanan perfusi, dengan ini pula maka peningkatan klirens dehidroisoandosteron sulfat. (Winardi. B, 1991 : 6)
Solusio placenta sejak lama diketahui lebih sering dijumpai pada ibu dengan hypertensi. Insiden tertinggi didapatkan pada ekslampsi 23,6% disusul hypertensi kronis 10% dan pre  eklampsi 2,3%.(Winardi. B, 1991 : 6)
2.2.6 Pengaruh Kehamilan Terhadap Hypertensi
Dikatakan 60% dari wanita yang menderita hypertensi kronis, pada saat hamil akan mengalami kenaikan tekanan darah, 15-30% mempunyai resiko untuk mendapatkan superimposed pre eklampsia.
Resiko terjadinya superimposed pre eklampsi tidak tergantung pada tingkat hypertensinya. Bila terjadi penurunan fungsi renal (BUN > 20mg%) kreatinin serum       > 1,5mg% pada keadaan hypertensi kronis, maka resiko terjadinya superimposed pre eklampsi mendekati angka 100%.
Dengan meningkatnya tensi pada saat hamil maka resiko lain juga menjadi lebih tinggi misalnya infark miokard akut, CVA, payah jantung, gagal ginjal, hematuria. (Winardi. B, 1991 : 6)
2.2.7 Diagnosa
2.2.7.1 Diagnosa hypertensi ditegakkan dengan pengukuran secara serial dalam waktu berbeda-beda, dengan selang waktu beberapa jam sampai beberapa hari, teknik pemeriksaan sangat penting diperhatikan, karena harus dilakukan dengan benar. (Winardi. B, 1991 : 7)
2.2.7.2 Cara Pengukuran 
Cara pengukuran tekanan darah yang dianjurkan adalah sebagai berikut :
1. Memakai alat sphygnomanometer air raksa dengan menggunakan sthetoscope yang baik (peka)
2.  Posisi duduk praktis untuk skrining
3.  Posisi berbaring lebih memberikan hasil yang bermakna 
4.  Lengan atas harus bebas dari baju yang ketat
5. Memakai cuff yang sesuai (dapat melingkari 2/3 panjang lengan atas).  (Winardi. B, 1991 : 7)
2.2.7.2 Diagnosa hypertensi kronis 
Diagnosa hypertensi kronis harus memnuhi kriteria sebagai berikut :
1. Terjadi sebelum hamil atau sebelum 20 minggu kehamilan
2. Tidak ada proses mola (Winardi. B, 1991 : 7)
Apabila penderita datang pertama kali sesudah minggu 20-24 kehamilan, sulit untuk membedakannya dengan PIH. Secara khusus kita bisa mengadakan diagnosa banding dengan beberapa ciri yang agak berbeda dengan PIH antara lain sebagai berikut :
Tabel 2.2 Perbedaan Hypertensi Kronis dengan PIH
Differensial Diagnosa
Karakteristik Hypertensi  Kronis PIH
1. Onset sebelum hamil/ sesudah minggu 20 -
hamil < 20 – 21 minggu 24 kecuali penyakit 
tropoblast
2. Usia biasanya relatif  tua relatif  muda
3. Paritas biasanya multi biasanya primi
4. Nutrisi diet adekuat diet protein inadekwat
5. Roll Over Test negatif positif
6. Sesudah persalinan permanen, sesudah 3 bulan biasanya hilang 
6 mg pp selalu hilang
3 bln pp 
7. Riwayat keluarga positif biasanya negatif
8. Proteinun seringkali negatif biasanya  positif
Sumber : Winardi, B. 1991. Hipertensi Kronis Pada Wanita Hamil : 8
2.2.7.4 Pemeriksaan Labotarium
Pemeriksaan pendahuluan diperlukan untuk menyingkirkan penyakit yang secara sekunder dapat menyebabkan hypertensi antara lain :
1. Faal ginjal : untuk mengetahui kemungkinan penyakit ginjal menahun seperti pielonefritis akut, polikistik,dll.
2. Cultur urine : untuk mengetahui kemungkinan infeksi ginjal. 
(Winardi. B, 1991 : 8)
2.2.7.5 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menegakan diagnosa hipertensi kronis adalah sebagai berikut : 
1. Pemeriksaan mata : dengan funduscopy untuk evaluasi lamanya penyakit diderita
2. Pemeriksaan jantung : dengan bantuan ECG dapat kita diagnosa adanya komplikasi pembesaran jantung yang menggambarkan lamanya proses hypertensi. 
(Winardi. B, 1991 : 8)
2.2.7.6 Pemantauan Kesejahteraan Janin 
Oleh karena penyakit hypertensi kronis sering kali menyebabkan gangguan pertumbuhan dan perkembangan janin, maka pemantauan kesejahteraan janin mutlak harus dilakukan. Pemantauan bisa dilaksanakan dengan cara paling sederhana berupa pemantauan pertambahan berat badan, tinggi furdus uteri hingga paling canggih dengan pamakaian USG, NST dll. (Winardi. B, 1991 : 9)
2.2.8 Penatalaksanaan
Tujuan dari pengelolaan/pengobatan penderita hypertensi kronis pada wanita hamil adalah :
2.2.8.1 Untuk mempertahankan aliran darah pada uterus terutama pada saat pembentukan plasenta.
Usaha – usaha yang di perlukan untuk mencapai usaha tersebut adalah :
Tirah baring
Tirah baring terutama pada siang hari mulai setidak-tidaknya 1 jam dalam sehari dan ditingkatkan sesuai umur kehamilan. Curet menganjurkan bed rest selama 4 jam pada siang hari disamping tidur malam 10 jam. (Winardi. B, 1991 : 10)
Keunggulan tirah baring ini dapat meningkatkan perfusi utero placenta terutama pada posisi tidur miring kiri. 
Mekanisme tirah baring dijelaskan sebagai berikut : 
Tirah Baring (miring)
Aliran darah rahim  RBF  GFR 
              
Amine endogen     PNM   Diurisis 
Epi/Nonepinefrun    T D         
 Na loss 
Keterangan :
RBF : Aliran Darah Ginjal
GFR : Glomerular Filtration Rate
TD : Tekanan Darah
PNM : Kematian Perinatal (Winardi. B, 1991 : 10)
Tirah baring absolut tidaklah diperlukan. Dikatakan bahwa absolute bed rest dapat meningkatkan resiko embas paru. Selain itu dari segi psikologis ibu kurang menguntungkan. Pada hypertensi yang berat disarankan tirah baring sampai saat persalinan.
Pemberian Obat
Pemberian phenobarbital dikatakan dapat meningkatkan keberhasilan program tirah baring ini. Apabila tirah baring dan pemberian sedatif  ringan tak memberikan respon, perlu dipikirkan pemberian anti hypertensi. (Winardi. B, 1991: 12)
Diet 
Diet yang baik diperlukan bagi pertumbuhan janin dalam rahim. Kandungan protein minimal 90 gr setiap hari. Diet rendah garam tidak ada keuntungan, bila didapatkan proteinuri maka suplement pengganti protein yang hilang harus dipikirkan. Pada penderita obesitas ada baiknya menurunkan berat badan. (Winardi. B, 1991 : 12)
2.2.8.2 Untuk mengendalikan hypertensi dan mencegah superimposed pre eklampsia/eklampsia.
Pada hypertensi ringan terapi yang diajarkan adalah tirah baring saja dengan pemantauan yang rutin 2x seminggu, sampai minggu ke 30, sesudahnya seminggu sekali, bila perlu dapat diberikan phenobarbital, juga diet seimbang karbohidrat. Sedangkan obat anti hypertensi yang sering dipakai adalah alfa metildopa, beta blockers, hidralazin, clonidine, prazosun, antagonis kalsium, diuretikum. (Winardi. B, 1991 : 12)
2.2.8.3 Pengakhiran kehamilan bila keadaan menjelek atau terjadi gangguan pertumbuhan janin, apabila janin mampu hidup diluar tubuh ibu. 
Oleh karena disfungsi plasenta seringkali terjadi pada hypertensi esensial yang berat, dan kematian bayi pada umur kehamilan 38 mg tidak berbeda dengan kehamilan aterm, maka induksi persalinan dianjurkan.
Indikasi penyelesaian kehamilan dapat datang dari ibu maupun janin, indikasi itu meliputi:
Peningkatan serum kreatinin > 50% dari pemeriksaan sebelumnya, gangguan neurologik berat, platelet count dibawah 100x109/1, hypertensi tak terkontrol, peningkatan serum bilirubin.
Indikasi anak : berkurangnya pertumbuhan dan pergerakan janin, maturitas paru, kardiotokografi abnormal.
Cara penyelesaian persalinan dilakukan sesuai dengan situasi dan persyaratan yang ada. (Winardi. B, 1991 : 19)

2.3 Konsep Asuhan Kebidanan Pada Ibu Multi Gravida Dengan Hypertensi Kronis
Penerapan manajemen kebidanan dalam bentuk kegiatan praktik kebidanan dilakukan melalui proses yang disebut langkah-langkah proses manajemen kebidanan. Langkah-langkah itu meliputi : pengkajian, analisa data, diagnosa, masalah dan kebutuhan, intervensi, implementasi dan evaluasi hasil tindakan.
Proses manajemen kebidanan merupakan proses yang terus menerus dilaksanakan, dan kemudian timbul masalah baru maka proses kembali ke langkah pertama. (Santosa. NI, 1995 : 6)
2.3.1 Pengkajian 
Pengkajian merupakan langkah awal dalam melaksanakan asuhan kebidanan. Kegiatan yang dilakukan adalah anamnesa, pemeriksaan data obyektif yang meliputi palpasi, auskultasi, perkusi, inspeksi serta pemeriksaan penunjang.
2.3.1.1 Anamnesa
Anamnesa ialah tanya jawab antara penderita dan petugas kesehatan tentang data yang diperlukan.
Tujuan anamnesa meliputi : untuk mengetahui keadaan penderita, membantu menegakkan diagnosa dan agar dapat mengambil tindakan segera bila diperlukan. (Ibrahim. C,1996 : 80)
Hal-hal yang ditanyakan pada saat anamnesa meliputi : 
Anamnesa Rasional
1. Anamnesa Umum
Biodata terdiri darai nama klien dan suami, usia, suku bangsa, agama, pendidikan terakhir, pekerjaan dan penghasilan serta alamat.Pada penderita dengan Hipertensi Kronis, usia biasanya lanjut atau lebih dari 35 tahun.
2. Anamnesa kesehatan keluarga
Terdiri dari penyakit keluarga klien, apa ada yang menderita penyakit keturunan (asma), diabetes mellitus, haemophili keturunan kembar dan penyakit kronis. Pada penderita dengan Hipertensi Kronis ditanya pula apakah dari pihak keluarga ada yang menderita penyakit hipertensi. 
3. Anamnesa kesehatan klien 
Yang perlu ditanyakan adalah sakit kepala, gangguan mata, nyeri perut atas, dan apakah sebelum hamil atau sebelum usia kehamilan 20-21 minggu pernah menderita hipertensi .
4. Anamnesa kebidanan terdiri dari 
Riwayat kehamilan ini ( keluhan nutrisi, pola eliminasi, astifitas, pola istirahat/tidur, seksualitas, imunisasi)
Riwayat menstruasi (menarche, lama haid, siklus, jumlah darah haid, dismenorrhae, keluhan, hari pertama haid terakhir, fluor)
Riwayat kehamilan, persalinan, nifas dan KB yang lalu, apakah pernah disertai dengan hipertensi. Dengan adanya biodata kita dapat mengenal klien serta diketahui permasalahan yang timbul sehingga lebih terbuka membicarakan masalah kepada petugas kesehatan. (Ibrahim. C, 1996 : 81)



Dengan menanyakan penyakit/kesehatan keluarga dapat diketahui penyakit yang mempengaruhi kehamilan, langsung ataupun tak langsung. (Ibrahim. C, 1996 : 83)




Dengan menanyakan gangguan subyektif kepada klien dapat membantu menegakkan diagnosa



Dengan menanyakan riwayat kehamilan sekarang diharapkan petugas kesehatan mengetahui keadaan kehamilannya. (Ibrahim. C, 1996 : 85)
Dengan menanyakan riwayat menstruasi untuk membantuk menegakkan diagnosa (umur kelahiran) dan tafsiran persalinan

Dengan menanyakan riwayat kehamilan, persalinan, nifas, KB yang lalu maka petugas kesehatan dapat memperkirakan kelainan pada kehamilan maupun persalinan

2.3.1.2 Pemeriksaan Umum 
Pemeriksaan umum adalah pemeriksaan yang lengkap dari penderita untuk mengetahui keadaan atau kelainan dan penderita.
Tujuan dari pemeriksaan umum : untuk mengetahui kesehatan umum ibu dan mengetahui adanya kelainan yang dapat mempengaruhi kehamilan. (Ibrahim. C,1996: 87)
Pemeriksaan umum pada ibu hamil dengan hypertensi kronis meliputi :
No Pemeriksaan Rasional
1.





2.


































3. Keadaan umum meliputi :
Postur tubuh klien (tinggi atau pendek) bentuk perut klien, ekspresi klien (lesu, pucat atau senang). (Ibrahim. C, 1996 : 87)


Tanda-tanda vital
Tekanan darah : pada usia kehamilan 20-30 minggu. Normalnya pada wanita hamil dibagi menurut umur sebagai berikut : 
20 tahun        : Tekanan darah 120/80 mmHg
        20-30 tahun     : Tekanan darah 110/70 mmHg
         (Ibrahim. C, 1996 : 91). 
Pada penderita dengan hipertensi kronis didapatkan tekanan darah   >140/90 mmHg sebelum hamil atau sebelum usia kehamilan  20-21 minggu.
Nadi : dihitung 15 menit dikalikan empat, menghitung dengannadi pada pergelangan tangannya. (Bouwhizen. M, 1986 : 28)




Suhu : suhu badan normalnya 36,5oC-37.5oC. (Bouwhizen. M, 1986 : 14)







Respirasi : respirasi dihitung dari keteraturan pernapasan  normalnya 18-24 x 1 menit. (Bouwhizen. M, 1986 : 28)





Mengukur berat badan
Beratbadan pertambahannya sampai hamil genap bulan lebih kurang 11-11,5 kg sehingga kenaikan rata-rata berat badan setiap minggu 0.5 kg. (Ibrahim. C,1996 : 110)
Pada penderita Hipertensi Kronis yang mengarah kearah superimposed pre eklampsia didapatkan kenaikan berat badan yang melebihi dari normal.
Mengukur tinggi badan 
Pengukuran tinggi badan dilakukan pada ibu yang pertama kali datang. Tinggi badan tidak boleh  145 cm. (Manuaba. IBG, 1998 : 37)

Mengukur lingkaran lengan atas (LILA) normalnya 23,5 cm. (Santosa. NI, 1995 : 67)
Dengan melihat keadaan umum pasien atau klien dapat diketahui keadaannya normal atau menunjukkan adanya kelainan
Pada wanita hamil yang dikatakan darahnya lebih dari normal perlu mendapat pengawasan dan nasehat untuk banyak istirahat dan pengaturan denyut




Pada penderita yang mengalami kehilangan darah maka frekuensi denyut nadi pergelangan tangan akan meningkat dan denyutnya lebih sukar diraba
Pada penderita dengan suhu tubuh lebih dari 38oC menunjukkan orang yang bersangkutan mengalami demam, kalau suhu tubuh kurang dari 35oC maka orang tersebut mengalami suhu rendah.

Dengan menghitung pernapasan dapat kita ketahui apakah pernapasan penderita terhenti sama sekali atau tidak, sehingga perlu segera diambil tindakan untuk menyelamatkan penderita
Dengan mengukur berat badan dan memantau hasilnya. Pada kenaikan berat badan yang lebih dari 0,5 tiap minggunya dan disertai adanya aedema pada trimester III harus diwaspadai
Dengan mengukur tinggi badan dapat kita ketahui apakah ibu hamil masih belum katagori resiko tinggi atau resiko rendah
Dengan mengukur LILA dapat diketahui status gizi ibu (apakah mengalami kekurangan energi kalori atau tidak)

2.3.1.3 Pemeriksaan fisik dibagi menjadi :
1. Pemeriksaan Inspeksi ialah 
Pemeriksaan Inspeksi ialah
memeriksa penderita dengan melihat atau memandang.
Tujuan dari inspeksi ialah melihat keadaan umum penderita melihat gejala-gejala kehamilan dan kemungkinan adanya kelainan-kelainan. (Ibrahim. C,1996: 111)

Hal-hal yang diperiksa Rasional

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Photobucket